河北锐凯建设工程有限公司“8·10”一般机械伤害事故调查报告

2023年8月10日下午16时15分，海南华盛水泥投资有限公司的承包单位河北锐凯建设工程有限公司，在昌江华盛天涯水泥有限公司厂区二线对熟料斜拉链机检维修时，发生一起事故，造成1人死亡，直接经济损失约为135万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，昌江县人民政府于8月15日成立了由县应急管理局牵头，叉河镇人民政府、县公安局、县工信局、县综合行政执法局、县总工会、昌江工管委等单位有关人员为成员的河北锐凯建设工程有限公司“8·10”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组）。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问当班人员、查明了事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和有关责任人的处理建议，并针对事故暴露出的突出问题，提出了事故防范措施等建议。现将有关情况报告如下：

一、项目基本情况

该项目位于昌江黎族自治县叉河工业园区华盛水泥厂内，工程项目名称为《昌江华盛2023年熟料1、2、4线设备大修工程》，本项工程主要工程内容为:

（一）2线回转窑1、2档轮带垫板更换；

（二）4线窑尾膨胀节修复；

（三）4线回转窑减速机更换；

（四）2线斜拉链头轮齿片、输送链条、上下导轨及部分料斗拆卸更换安装（含传动转正）；

（五）1线煤磨大小齿翻面等。

华盛集团昌江区域所有机械设备产权归海南华盛水泥投资有限公司。海南源友科技有限公司于2023年6月通过公开招标的方式对昌江华盛水泥有限公司熟料2线、4线大修项目进行公开招标。河北锐凯建设工程有限公司为中标单位。

2023年7月6日，海南源友科技有限公司（海南华盛水泥投资有限公司子公司）与河北锐凯建设工程有限公司签订施工合同及安全生产管理协议，由河北锐凯建设工程有限公司负责该项目检维修工作。

河北锐凯建设工程有限公司于2023年8月9日开始2线斜拉链更换料斗工作，计划工期为2天。事故发生之时链条及导轨等已换装完毕，剩余连接处料斗10个未更换，已完成总工程量的90%，预计当天结束更换料斗工作。

二、事故相关单位基本情况

（一）海南华盛水泥投资有限公司

海南华盛水泥投资有限公司是华盛集团总公司，旗下设立昌江区域统筹协调昌江、儋州、东方等各子公司管理。华盛集团昌江区域在昌江黎族自治县内有海南源友科技有限公司、昌江华盛天涯水泥有限公司、昌江华盛水泥粉磨有限公司、海南鼎联丰多式储运管理有限公司等多个子公司，各子公司均为独立公司。             2021年12月10日，海南华盛水泥投资有限公司印发《关于集团旗下部分公司管理责任划分的通知》（琼华泥资人字〔2021〕19号），昌江华盛天涯水泥有限公司负责熟料经营销售业务；海南源友科技有限公司负责集团内所有机械设备经营管理业务。

（二）海南源友科技有限公司

海南华盛水泥投资有限公司为民营企业，为实现集团水泥板块的高效管理，于2021年1月7日成立海南源友科技有限公司，该公司负责统一管理水泥板块生产线的运营和管理，包含生产线、设备及相关维保人员。各水泥公司主要负责采购生产原材料及水泥的销售，海南源友科技有限公司与各子公司管理系统相互独立，互不干涉，相互协调。海南源友科技有限公司的组织构架计划设立有澄迈分公司、昌江分公司、儋州分公司和三亚分公司等基地。

海南源友科技有限公司的职权范围:1.负责以上各基地公司所有生产线、设备以及相关维保人员的管理；2.负责日常维修、大修及设备技术改造等；3.协助各基地公司编制备品备件采购计划和采购备品备件验收入库工作；4.协助各基地公司编制设备大修计划；5.协助各基地公司做好设备档案的整理工作。

2021年9月24日，海南华盛水泥投资有限公司印发《关于韩某某、王某某、张某某职务任免的决定》（琼华泥资人字〔2021〕8号），任命张某某为海南源友科技有限公司负责人，主持海南源友科技有限公司全面工作，同时也兼职安全员。

经查阅有关资料，海南源友科技有限公司与施工单位河北锐凯建设工程有限公司签订《安全生产管理协议》，对新入场施工单位员工统一开展教育培训，经考试合格后上岗，对该施工单位的安全监管工作由海南源友科技有限公司和昌江华盛天涯水泥有限公司安环处共同监管。

2023年7月海南源友科技有限公司组织对施工单位河北锐凯建设工程有限公司开展安全检查活动，共查处一般安全隐患4项，已全部整改完成。

（三）河北锐凯建设工程有限公司

项目施工单位，该公司成立于2021年12月1日，公司地址为：河北省邯郸市邯山区南堡乡李家口村连村路67号，法定代表人：杨某某，统一社会信用代码91130402MA7DRCPL2X，经济性质为有限责任公司；其建筑企业资质证书编号：D213029926，有效期至2026年12月21日；安全生产许可证编号：（冀）JZ安许证字[2021]003715-1，有效期至2024年12月21日。该公司资质类别及等级为建筑施工机电设备安装维修

项目现场负责人为李洪彬，身份证：1304***********651，住房和城乡建设领域专业技术管理（主要负责人）考核合格证号：220*********636。该公司未设立安全生产管理机构，未设置安全生产专职管理人员，现场兼职安全员为任山松，身份证：130*********612，未取得相关安全生产资格证书。

三、事故经过、应急处置及善后处理情况

（一）事故发生经过及应急处置情况

经事故调查组现场勘察和对有关当事人进行了解、询问、收集相关资料、证据，并结合事故相关单位提供的事故材料进行综合分析，确认该事故经过是：

2023年8月10日下午14时，河北锐凯建设工程有限公司任山松、吕卫振、吕克龙、宋玉4人到昌江华盛水泥厂区二线斜拉链机更换料斗，因料斗处于斜拉链机链条不同位置，需通过运行转动斜拉链机使得料斗正好处于更换施工作业点，更换料斗完成后，再运行转动斜拉链机至下一个料斗，如此循环直至更换完成。

下午16时，任山松和宋玉一组在斜拉链机右侧更换料斗，吕卫振和吕克龙一组在斜拉链机左侧，由吕卫振负责操作斜拉链机电源开关控制设备运转，让斜拉链机运转至下一个补装料斗缺口，因为按钮安装位置在斜拉链机左侧外边，吕卫振观察不到斜拉链机运转的位置，由其他三人在斜拉链机旁边观察，等斜拉链机运转到需要补装料斗缺口时，再让吕卫振关掉斜拉链机电源开关，停止运转。

下午16时15分，吕卫振点动斜拉链机电源开关，斜拉链机运转后，上部链条快速弹起，拉倒护轨，导致上方的龙门架撑开击打到正在观察设备运转的吕克龙头部。吕克龙瞬间倒地，就大声呼叫：“怎么回事，赶快过来”，在另一侧听到吕卫振呼叫声的任山松和宋玉就跑过去，吕克龙嘴里往外吐血。任山松立即拨打120急救电话，16时30分左右,120救护车到达现场，将吕克龙送往昌江县人民医院抢救。19时许医院宣布伤者吕克龙抢救无效死亡。

2023年8月10日19时27分，县应急管理局接到县政府总值班室电话报告后，立即组织县公安局、县综合执法局、县工信局、叉河镇政府、昌江工管委等相关部门赶赴现场，对事故现场进行勘察和有关人员进行了初步了解后，将事故简要情况报告了省应急管理厅值班室和县政府总值班室。

（二）善后处理情况

2023年8月13日，河北锐凯建设工程有限公司与死者家属签订了工伤（死亡）赔偿协议书，按照国家工伤保险条例规定，河北锐凯建设工程有限公司分三次向死者家属支付人民币130万元。目前已支付100万元，剩余30万元等待家属办理完成吕克龙户口销号程序后支付。

目前，死者家属得到妥善安抚，情绪稳定，社会面未发现相关舆情，社会秩序良好。

四、死者情况和直接经济损失

（一）死者情况

死者：吕克龙，性别：男，汉族，43岁，身份证号码：130***********638，系河北省邯郸市成安县尚城镇吕家庄人，生前系河北锐凯建设工程有限公司员工。

（二）直接经济损失

该事故直接经济损失约135万元。

五、事故勘查及查阅有关材料情况

（一）经查阅河北锐凯建设工程有限公司熟料拉链机链条更换方案，链条安装应平直、松紧程度应适当，静态目测链条水平无明显下垂且无明显张力，动态运转时灵活无异响，更换完成后要进行试运转，检查输送机链板松紧度是否合适。

经调查，本次检修过程中，作业人员在更换斜拉链机链条后未能及时张紧链条，造成链条卡住尾轮，斜拉链机运转后，上部链条快速弹起，拉倒护轨，造成上方的龙门架撑开击打到正在观察设备运转的吕克龙头部。

（二）经调查，吕克龙作业时佩戴一顶黄色安全帽。该安全帽侧面在事故中被斜拉链机龙门架击裂，该安全帽生产日期为2021年11月，未超出安全质保期。

（三）经调查，事故发生时吕克龙站立的位置在斜拉链机左侧，距离约1米。后查阅河北锐凯建设工程有限公司斜拉链机检修安全操作规程，虽规定了在斜拉链机运转时设备周边不能站人，但未明确作业时安全区域和安全距离。

（四）经查阅，2023年6月29日，河北锐凯建设工程有限公司对吕克龙开展“三级”安全教育培训，但在安全培训考试中，未有针对性的考核作业人员与其岗位相适应的安全操作规程的题目。

（五）经调查，事故发生当天，河北锐凯建设工程有限公司在二线斜拉链机现场作业的4人，其中1人（任山松）为该公司的兼职安全员，但其未具备相适应的安全生产管理水平能力，在员工出现违规操作时，没有及时发现和制止。

（六）经查阅，河北锐凯建设工程有限公司于2023年7月6日，由公司法人代表杨某某向河北锐凯建设工程有限公司项目经理李某某、兼职安全员任山松开展安全技术交底，但未能结合施工作业场所状况、特点、工序，就危险因素、施工方案、规范标准、操作规程和应急措施进行技术交底。

（七）经调查，海南源友科技有限公司法人陈某某履行安全生产主要负责人相关职责不到位，未严格督促、检查本单位的安全生产工作；海南源友科技有限公司负责人、兼职安全员张某某对承包单位的安全生产监管不到位，未及时发现并消除安全事故隐患。

（八）经调查，华盛水泥昌江区域的设备检维修安全监管工作由海南源友科技有限公司和海南华盛昌江区域安环处共同监管。但海南华盛昌江区域安环处日常安全监管工作落实不严，对施工单位现场作业安全管理不到位，未及时发现并消除事故隐患。

六、事故原因及性质

（一）事故直接原因

1.河北锐凯建设工程有限公司员工吕克龙安全意识淡薄，违反斜拉链机检修安全操作规程，在斜拉链机运转时，没有与设备保持安全距离，造成斜拉链机上方的龙门架撑开击打到其头部，是本次事故发生的直接原因。

2.河北锐凯建设工程有限公司未严格执行熟料拉链机链条更换方案，在更换斜拉链机链条后未能及时张紧链条，造成链条卡住尾轮，斜拉链机运转后，上部链条快速弹起，拉倒护轨，造成上方的龙门架撑开击打到正在观察设备运转的吕克龙头部。

（二）间接原因

1.河北锐凯建设工程有限公司未落实安全生产主体责任。一是未建立完善的斜拉链机检维修安全操作规程，并督促员工严格执行；二是安全教育培训不到位，未对员工进行针对性的岗位安全操作规程培训并经考核合格后才允许作业；三是现场安全管理缺失，当员工出现违规操作时，未能及时发现和制止。

2.海南源友科技有限公司作为海南华盛水泥投资有限公司所有机械设备经营管理，履行安全生产监管工作职责不到位，未针对现场更换料斗作业进行有针对性的检查，未能及时发现和消除作业现场存在的隐患问题。

（三）事故性质

综上所述，事故调查组认定河北锐凯建设工程有限公司“8·10”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

七、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

根据调查事实，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规规定，对事故相关责任单位、责任人提出如下处理建议：

（一）事故有关责任单位的处理建议

1.河北锐凯建设工程有限公司安全生产主体责任落实不到位，未建立完善的安全操作规程并严格执行，对作业人员安全教育培训不到位、现场安全管理缺失。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第四十四条之规定，对事故发生负有主要责任。建议县综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定给予行政处罚，并将处罚结果报县应急管理局备案。

注：《中华人民共和国安全生产法》第二十八条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

《中华人民共和国安全生产法》第四十四条 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：

（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。

2.海南源友科技有限公司负责海南华盛水泥投资有限公司所有机械设备经营管理，安全监管职责履行不力，对施工单位施工工人安全教育培训、安全技术交底落实情况审查不严；现场安全检查不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条之规定，对事故发生负有间接责任。建议县综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定给予行政处罚，并将处罚结果报县应急管理局备案。

注：《中华人民共和国安全生产法》第四十九条 ...........。

生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：

（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。

（二）事故单位有关责任人的处理建议

1.杨某某，男，35岁，身份证：130************638，河北锐凯建设工程有限公司法人，全面主持安全生产工作。未建立完善并严格落实本单位安全生产操作规程，对员工安全生产教育培训不到位，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除安全隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定，对事故发生负有主要领导责任。建议县综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定，给予上一年度年收入百分之四十的行政处罚，并将处罚结果报县应急管理局备案。

注：《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 第二项 第五项 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:...（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；(五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:

（一）发生一般事故的，处上年年收入百分之四十的罚款。

2.李某某，男，36岁，身份证：130************651，河北锐凯建设工程有限公司项目经理，分管本项目安全生产工作。对现场安全管理缺位，未及时发现并制止员工违反操作规程行为。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条有关规定，对事故发生负有分管领导管理责任。建议县综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，给予上一年度年收入百分之二十以上百分之五十以下的行政处罚，并将处罚结果报县应急管理局备案。

注：《中华人民共和国安全生产法》第二十五条  生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：...(五)检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程行为。

《中华人民共和国安全生产法》第九十六条  生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款;导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款;构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

3.陈某某，男，35岁，身份证：460************718，海南源友科技有限公司法人，全面主持安全生产工作。履行安全生产主要负责人相关职责不到位，未严格督促、检查本单位的安全生产工作，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定，对事故发生负有主要领导责任。建议县综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定，给予上一年度年收入百分之四十的行政处罚，并将处罚结果报县应急管理局备案。

注：《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 第二项 第五项 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:...(五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:

（一）发生一般事故的，处上年年收入百分之四十的罚款。

4.张某某1，男，50岁，身份证：130*************519，海南源友科技有限公司负责人、兼职安全员。对施工单位施工安全教育培训、安全技术交底落实情况审查不严，现场安全监管工作不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条有关规定，对事故发生负有分管领导管理责任。建议县综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，给予上一年度年收入百分之二十以上百分之五十以下的行政处罚，并将处罚结果报县应急管理局备案。

注：《中华人民共和国安全生产法》第二十五条  生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：...（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；(五)检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。

《中华人民共和国安全生产法》第九十六条  生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款;导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款;构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

5. 张某某2，男，38岁，身份证：429************978，海南华盛昌江区域安环处副处长。作为机械设备所有人海南华盛水泥投资有限公司昌江区域安全生产工作责任人，履行安全监管职责不到位，未及时监督检查作业区域重要风险点，发现并消除现场安全隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条有关规定，对事故发生负有分管领导管理责任。建议县综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，给予上一年度年收入百分之二十以上百分之五十以下的行政处罚，并将处罚结果报县应急管理局备案。

注：《中华人民共和国安全生产法》第二十五条  生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：...(五)检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。

《中华人民共和国安全生产法》第九十六条  生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款;导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款;构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

6.吕克龙，男，49岁，身份证号码：130***********638，河北锐凯建设工程有限公司员工，因违反斜拉链机检修安全操作规程，在斜拉链机运转时，没有与设备保持安全距离，造成斜拉链机上方的龙门架撑开打到其头部。但已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

八、事故防范和整改措施

事故发生后，海南华盛水泥投资有限公司、海南源友科技有限公司、河北锐凯建设工程有限公司按照要求开展安全隐患排查治理，召开了职工安全教育会议和事故分析会、总结事故教训，分析事故的原因、提出防范和整改措施，深挖现场管理上薄弱环节和不足，对内部有关责任人进行了处理。

此次事故发生在全国开展重大事故隐患排查整治行动期间，教训及其深刻，给我们敲响了警钟，也暴露出一些行业领域安全生产监管有漏洞、企业主体责任落实不到位、外包作业管理存在薄弱环节。为深刻吸取事故教训，引以为戒、举一反三，针对这起事故采取以下防范和整改措施：

（一）海南华盛水泥投资有限公司、海南源友科技有限公司应深刻汲取事故教训，全面落实安全生产主体责任。建立健全安全生产责任制及安全管理规章制度，要求安全管理人员全面履行安全管理职责；加强对作业人员的安全教育培训，切实提高现场管理人员和作业人员的安全意识和自我防范能力；积极开展风险辨识和隐患排查，严防违章施工，防止此类事故再次发生。

（二）河北锐凯建设工程有限公司要深刻汲取此次事故教训，严格落实安全生产责任制。加强对作业人员的安全教育培训，严格履行培训教育职责，确保作业人员知悉并遵守各项规章制度，切实提高现场管理人员和作业人员的安全意识和自我防范能力；加强对作业现场安全生产工作的监督检查，准确掌握作业现场安全生产动态，及时纠正作业人员违章作业行为。确保将各项安全防范措施落实到位，防止此类事故再次发生。

（三）全县各工矿商贸企业要根据《昌江黎族自治县应急管理局关于开展生产经营单位外包作业安全专项整治工作的通知》（昌应急〔2023〕25号）要求，开展对本生产经营单位的外包作业单位安全专项整治，围绕资质条件、从业人员、安全培训、安全管理、安全生产费用提取和使用情况、应急救援6个方面认真开展自查自纠，对不具备安全生产条件的外包作业单位一律清退，对现场管理混乱不能确保安全的外包作业单位一律停工，对存在安全隐患的外包作业单位一律先整改再作业，对手续不完备的外包作业单位依法完善相关手续。

（四）各乡镇、各有关部门要深刻吸取事故教训，组织召开事故警示会，以案说法，切实加强所辖企业安全监管。要紧盯突出问题和薄弱环节、紧盯重点地区、重点行业领域、重点企业、重点部位，全面深入开展重大事故隐患专项排查整治行动，把十五条硬措施落实到位，坚决彻底消除各类风险隐患。